Drogenentzug Verhaltenstherapie Vertrag

Die medizinisch-psychologische Entzugsbehandlung im Rahmen eines ambulanten Therapieprogramms für jugendliche Drogenabhängige ('Fixer')

- Eine Einführung für Ärzte, Schwestern und Pfleger -

von

Dr.Franz-Josef Feldhege

Dr_.med.Max Daunderer

Max-Planck-Institut für Psychiatrie

Psychologische Abteilung Projektgruppe Rauschmittelabhängigkeit

in Zusammenarbeit mit der I«, Medizinischen Abteilung des Städtischen Krankenhauses München-Schwabing

München, 1975

Inhalt

II₀ Ei^ne Übersicht über ein verhaltenstherapeutisches Breitbatid~ Programm für die ambulante Behandlung jugendlicher Drogenabhängiger (* Fixer')

----- ^"—^M~— ~~-ⁱⁱ—•—~~*""~~••—~~*—

2_.l. Grundlagen und Ziele des Therapieprogramms

2.2. Aufnahmebedingungen

2_.3. Ablauf des Therapieprogramms

2 ₀3 o l o Kontaktphase

2₀3o2c, Kontrollphase

2₀3₀3o Entzugsphase

2o3o4₀Verhaltenstrainingsphase

2o3o5₀Nachsorgephase

LII_._Das medizinisch psychologische Entzugsprogramm Solo Psychologische Entzugsmassnahmen

3₀l.l<, Die psychologische Vorbereitung des Klienten auf den körperlichen Entzug

3₀1.,2₀ Durchführung verhaltenstherapeutischer Entzugsmassnahmen

3ol.3₀ Informationsgespräch für Ärzte^, Schwestern und Pfleger

3₀2. Medizinische Entzugsmassnahmen

3o2₀lo Aufnahme des Klienten auf die Station 3₀2o2₀ Einige Hinweise zur Entzugsmedikation 3₀2₀3o Mögliche Komplikationen

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3₀3₈ Die klinische Überwachung des Entzugs

3„3„1„ Klinische Verfahren zur Basiskontrolle des Entzti&s

3o3.2„ Kontrolle der Drogenfreiheit durch Urinprobenanalysen

3.3„3„ Verhalten bei Rückfallverdacht und festgestellten Rückfällen

3.3,4. Allgemeine internistische Durchuntersuchung

IV. Literaturhinweise

1. Deutschsprachige Literatur zur klinischen Entzugsbehandlung

2„ Deutschsprachige Literatur zur verhaltenstherapeutischen Behandlung jugendlicher Drogenabhängiger

3„ Einführende Literatur in die Verhaltenstherapie

V„ Anhang

- Behandlungsvertrag

- Verhaltensvertrag (Form A)

- Verhaltensvertrag (Form B)

Einleitung

Im Rahmen eines Projektes zur Entwicklung und "Überprüfung von Therapieprogrammen zur Rehabilitation von jugendlichen Drogenabhängigen^ das im Auftrag und mit Mitteln des Bundesministeriums für Jugend_?Familie und Gesundheit durchgeführt wird₉ wurde in der Psychologischen Abteilung des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie in München (Leiters PD Dr₀ J<,C„ Brengelmann) im Rahmen der Projektgruppe Rauschmittelabhängigkeit ein verhaltenstherapeutisches Breitbandprogramm zur ambulanten Behandlung von jugendlichen Drogenab» hängigen ('Fixer") entwickelt und seit Januar 1975 an drei Klientengruppen erprobt.

Ein wesentlicher Bestandteil dieses Therapieprogramms ist die klinische Entzugsbehandlung der jugendlichen Drogenabhängigen« Dafür wurde in der seit 1973 bestehenden Zusammenarbeit zwischen der l. Mediz. Abteilung des Stadt„ Krankenhauses München-Schwabing und

der Projektgruppe Rauschmittelabhängigkeit ein medizinisch-psycho-

1) logisches Entzugsprogramm entwickelt .

Die vorliegende Anleitung vermittelt einen kurzen Überblick über Inhalt und Ablauf des gesamten therapeutischen Behandlungspro» gramms - in das die Entzugsbehandlung eingebettet ist - und eine verkürzte Darstellung allgemein indizierter und im Einzelfall anzuwendender medizinischer Massnahmen bei der körperlichen Entgiftung jugendlicher Drogenabhängiger ('Fixer*)„

Zur weiteren Information und zu spezifischen Fragen bei der Entzugsbehandlung siehe Literaturangaben Seite 26.

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2ol_e Grundlagen und Ziele des Therapieprogramms

Das Therapieprogramm ist auf verhaltenstherapeutischer Grundlage entwickelt worden« Die Verhaltenstherapie geht davon aus, dass der grösste Teil des menschlichen Verhaltens aufgrund bestimmter Lern- gesetzmässigkeiten erworben und aufrechterhalten wird und genauso auch wieder abgebaut, d„h_q "verlernt" werden kann. Dabei wird kein Unterschied zwischen sogenanntem normalen und abweichenden oder abnormen Verhalten gemacht₉ d₀h₀ dieselben Lernprinzipien gelten für die Entstehung₉ Aufrechterhaltung und den Abbau von normalem und abweichendem Verhaltene

Das Ziel der Verhaltenstherapie besteht darin, die Bedingungen, die für die Entstehung und Aufrechterhaltung eines Fehlverhaltens verantwortlich sind, genau zu analysieren und unter Zuhilfenahme der -Lernprinzipien und der daraus entwickelten verhaltenstherapeutischen Methoden gezielt und systematisch zu verändern.

Die Drogenabhängigkeit ist ein Beispiel für abweichendes Verhalten₉dessen Entstehung meist durch ungünstige familiäre Verhältnisse und Defizite im Sozialverhalten erklärt werden kann, dessen Aufrechterhaltung durch die angenehme körperliche Wirkung der Drogen einerseits und die Verringerung bzw. Vermeidung von sozialen Ängsten, Hemmungen und Hilflosigkeitsgefühlen andererseits erklärbar wird.

Das Therapieprogramm vermittelt dem jugendlichen Drogenabhängigen schrittweise und seiner jeweiligen Lern- und Belastungsfähigkeit entsprechend Möglichkeiten und Verhaltenstechniken,, um selbständig seine Probleme und Schwierigkeiten lösen zu können.

Eines der Hauptziele^ dieser Therapie besteht darin, dass die Klien-

ten lernen, drogenfrei zu werden und danach auch weiterhin drogenfrei zu leben bzw. eventuell kritische Rückfallsituationen früh-

zeitig selbst zu erkennen und zu vermeiden„

Zum Erreichen dieses Zieles gehört einmal das Einstellen des Drogen-konsums aber auch der Abbau des Drogenverhaltens, d₀h„ aller Verhaltensweisen, die im Zusammenhang mit dem Drogenkonsum aufgetreten sind wie z„B„ Kontakte zu Drogenkonsumenten, Besuch von Drogenlokalen, Drogengespräche, Drogengedanken etc₀

Ein weiteres, ebenso wichtiges Ziel der Therapie besteht darin_t dass

der Klient lernt, die Verhaltensschwierigkeiten,, die außer dem Drogenkonsum noch bestehen und diesen sehr oft wieder auslosen bzw_.verstärken wie z.B, Kontaktschwierigkeiten, Hemmungen, seine Ansprüche und Bedürfnisse offen zu äußern, nicht-drogengebrauchende Freunde zu finden aber auch Schwierigkeiten 5, regelmäßig

zu arbeiten oder seine Freizeit aktiv zu gestalten, selbständig und erfolgreich zu bewältigen»

Ein drittes Hauptziel besteht in der körperlichen Wiederherstellung

des Klienten. Hierzu gehört als erste Maßnahme die Durchführung des klinischen Entzugs, der zur körperlichen Entgiftung des Drogenabhängigen führt o

Erfahrungsgemäss bestehen bei vielen Klienten weitere körperliche Schäden, die sich im Laufe des Drogenkonsums gebildet haben und ebenso behandlungsbedürftig sind wie die körperliche Drogenabhängigkeit, soll der Klient auch langfristig drogenfrei bleiben. Hier kommt die wichtige Funktion von Ärzten, Schwestern und Pflegern zum tragen, die diese Betreuungsaufgabe beim Klienten übernehmen müssen»

Um diese drei Hauptziele zu erreichen^ müssen alle Personen, die mit

dem Klienten Kontakt haben, zusammenarbeiten«

Zu diesen Personen gehören die Verhaltenstherapeuten» die den Klien-

ten in der Therapie wichtige Verhaltenstechniken vermitteln₉ die Ärzte, Schwestern, Pfleger und Beschäftigungstherapeuten, die die Klienten während des klinischen Entzugs betreuen₉ die Therapiehelfer und die Mitglieder der Kontaktgruppe₉ die den Klienten helfen ₉ die gelernten Verhaltenstechniken in ihrer Alltagsumgebung erfolgreich anzuwenden sowie im Einzelfall auch weitere Personen aus der Alltagsumgebung der Klienten (wie z₀B₀ Eltern,, Partner₉ Freunde₉Verwandte etc,)»

Um eine möglichst gute Zusammenarbeit aller an diesem Therapieprogramm beteiligten Personen zu gewährleisten₉ werden die drei ersten

Gruppen ausführlich über die Therapie informiert₉ während die letzte Gruppe nur - im Einverständnis mit dem Klienten - und wenn es notwendig erscheint, mit in die Therapie einbezogen wird.

dieser Informationsaustausch geschieht einmal durch regelmäßige Informations- und Diskussionstreffen mit den Verhaltenstherapeuten, zum anderen durch schriftliche Anweisungen, die für jede der drei Oog„ Gruppen erstellt werden»

Im folgenden wird ausführlich auf den Ablauf und die therapeutischen Maßnahmen, die in diesem Therapieprogramm Anwendung finden,, eingegangen»

Doch zunächst zu den Voraussetzungen die die Klienten erfüllen müssen, um an der ambulanten Therapie teilnehmen zu können,,

2„2„ Aufnahmebedingungen

Die Klienten müssen folgende Voraussetzungen erfüllen,, um am ambulanten Therapieprogramm teilnehmen zu können;

1₀ Der Klient muss in der Stadt, in der sich die Behandlungseinrich- tung befindet oder in der näheren Umgebung eine Wohnung haben;

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er darf aber nicht mit anderen Drogenabhängigen zusammenwohnen„

2„ Der Klient sollte weder gerichtliche Auflagen, die die Therapie betreffen, noch anstehende oder schwebende Verfahren im Zusammenhang mit Drogenkonsum, -besitz oder -erwerb haben»

3, Der Klient sollte nicht länger als zwei Jahre Drogen gespritzt₉sowie nicht länger als insgesamt drei Jahre regelmäßig

Rauschmittel konsumiert haben.

4„ Der Klient sollte einen Therapiehelfer finden, der für die

Dauer des Therapieprogramms bereit ist, den Klienten regelmäßig zu betreuen»

5o Der Therapiehelfer soll aus dem Freundes- oder Bekanntenkreis des Klienten stammen und darf kein Drogenkonsument - auch kein ehemaliger - sein»

6„ Bei Verdacht auf Selbstmordgefahr oder Psychose muss vor Antritt der Behandlung ein psychiatrisches Gutachten beigebracht werden» das die gegenwärtige Gefährdung ausschließt,

2,3» Ablauf des Therapieprogramms

Das Therapieprogramm gliedert sich in fünf aufeinander aufbauende Phasen, die im folgenden beschrieben werden sollen,,

2,3..1,. Kontaktphase (Dauer ca₃ 2-3 Wochen)

Nachdem der Klient den ersten Kontakt mit der Behandlungseinrichtung aufgenommen hat, wird zunächst ein kurzes Aufnahmegespräch mit ihm geführt, in dem er - nach Abklärung der Aufnahmekriterien - über den Ablauf des Therapieprogramms und über die Anforderungen₉ die an ihn

Genaue Beschreibung der Aufgaben des Therapiehelfers siehe unter Punkt 2₀3olo Seite 7

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gestellt werden, informiert wird.

Sind die Aufnahmekriterien erfüllt₉ bekommt er einige Tage Bedenk» zeito

Danach wird gemeinsam über die Aufnahme in das Therapieprogramm entschieden und ein sogenannter Behandlungsvertrag zwischen Therapeut und Klient unterzeichnet, in dem noch einmal alle Aufgaben und gegenseitigen Verpflichtungen niedergelegt sind.

Als nächstes muss sich der Klient einen Therapiehelfer suchen, der den allgemeinen Anforderungen für die Therapiehilfe entspricht (siehe Aufnahmebedingungen) und bereit ist5, für die Dauer der Therapie bestimmte Aufgaben zu übernehmen.

Der Aufgabenbereich des Therapiehelfers besteht hauptsächlich darin,, dem Klienten zu helfen, bestimmte Lernschritte, die ihm in der Therapiegruppe vermittelt werden, auf seine "natürliche Umgebung" zu übertragen und dort erfolgreich anzuwenden.

Findet der Klient keinen Therapiehelfer, der bereit und geeignet ist, die Betreuung des Klienten zu übernehmen, wird von der Behandlung s einr ich tung ein geeigneter Therapiehelfer gestellte

Sobald der Klient drogenfrei, ist, kann er für die Dauer der Therapie und darüber hinaus Verbindung mit der sogenannten Kontaktgruppe aufnehmen»

Die Funktion dieser Gruppe besteht darin, das Freizeitangebot für den Klienten zu vergrössern und ihm gleichzeitig den selbständigen Aufbau einer neuen₉ nicht-drogengebrauchenden Bezugsgruppe zu ermöglich en„

Kontaktgruppen setzen sich aus Laien zusammen, die an dieser Form der Resozialisierungsarbeit interessiert sind, gerne ihre Freizeit mit anderen verbringen und selbst neue Kontakte schliessen möchten,, Ein verantwortlicher Verbindungsmann organisiert regelmässige Tref-

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die Entstehungsbedingungen der Drogenabhängigkeit und über die wich-tigsten Kommunikationsprinzipien informierte

In einem daran anschliessenden Verhaltenstraining werden die Therapiehelfer zusätzlich auf ihre spezielle Betreuungsaufgabe innerhalb des Therapieprogramms vorbereitet„

Die Klienten müssen sich während dieser Zeit selbständig um eine Ausbildungs- bzw«, Arbeitsstelle bemühen» sofern sie eine solche noch nicht haben₀ Treten dabei grössere Schwierigkeiten auf, so stehen ihnen die Mitarbeiter der Behandlungseinrichtung zur Beratung und Hilfe zur Verfügung.,

Die nächste Phase wird erst eingeleitet„ wenn ein Ausbildungs- bzw₀Arbeitsplatz gefunden ist»

Die Behandlung der Klienten findet in der Kontrollphase in Einzelsitzungen mit dem Therapeuten oder zusammen mit dem Therapeuten und dem Therapiehelfer statt„

2₀3o3o Entzugsphase (Dauer 8-10 Tage)

Der körperliche Entzug wird auf internistischen Stationen eines All* gemeinkrankenhauses durchgeführt.

Bei besonderer medizinischer und psychologisch-therapeutischer Indikation kann der Entzug auch ambulant, z„Bö in der Wohnung des Klienten, durchgeführt werden»

Die medizinische Behandlung erstreckt sich in beiden Fällen auf eine gründliche körperliche Durchuntersuchung und die Behandlung allgemeiner Körperschaden sowie auf die Behandlung der Entzugssymptoma-tik mit speziellen Entzugsmedikamenten»

Das Verhaltenstherapeutische Entzugsprogramm besteht hauptsächlich in einem Training zur Früherkennung und Vermeidung von Rückfallen, das sich besonders auf die im Entzugsstadium vermehrt auftretenden

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Drogengedanken und -wünsche bezieht.

Ausserdem werden mit dem Klienten kurz- und längerfristige Zukunfts-pläne^ z₀Bo für den Bereich der Ausbildung, Beruf oder Partnersituationen entwickelt;, sowie realistische Teilziele zur Verwirklichung dieser Pläne formulierte

Die Behandlungssitzungen finden in der Phase zweimal täglich statt und dauern ca. eine Stunde pro Klient»

Nach dem Krankenhausaufenthalt bzw» nach der Beendigung des ambulanten Entzugs treten die Klienten - als Vorbedingung zur Teilnahme an der nächsten Programmphase - sofort ihre Arbeits- bzw., Ausbildungsstelle an₀

Eine ausführliche Beschreibung des medizinischen und psychologischtherapeutischen Entzugsprogramms folgt unter Punkt III dieser Anleitung»

2o3o4c Verhaltenstraining in der Gruppe (Dauer ca» 31/2-4 Monate)

Mit Beginn dieser Phase werden alle Klienten in der Gruppe zusam-mengefasst.

Es finden wöchentlich drei Gruppensitzungen, die etwa zwei Stunden dauern, statt.

Hauptziel dieser Therapiephase sind die Probleme und Schwierigkeiten, die die Klienten im Sozialverhalten haben. Dazu werden im verhaltenstherapeutischen Rollenspiel bestimmte Übungssituationen zu den vier Problembereichen, die nach einem vorgegebenen Plan - die von jedem Klienten selbst aufgestellt werden - durchgeführt»

Wenn die ÜbungsSituationen in der Gruppe beherrscht werden, soll der Klient dieselben Übungen ausserhalb der Gruppe mit seinem Therapiehelfer ausführen» Als höchste Schwierigkeitsstufe werden die Übungen zuletzt vom Klien-- 11 -

ten selbständig in seiner "natürlichen Umgebung" durchgeführt,

Die vier Problembereiche, die durch das Verhaltenstraining angegan-

wer den s> sind s Verbesserung der Beziehung zu Partnern., Freunden und Bekannten

Der überwiegende Teil der Drogenabhängigen hat Schwierigkeiten₉seine Gefühle dem Partner oder Freund gegenüber offen auszudrücken, eine stabile Beziehung zu anderen aufzubauen oder feste Vereinbarungen hinsichtlich seiner Beziehung zu treffen und sich daran zu halten.

Diese Schwierigkeiten resultieren meist noch aus der Zeit vor dem Drogenkonsum und sind beim Drogenabhängigen oft dafür verantwortlich , das s Rückfälle bei ihm auftreten,,

Das Verhaltenstraining besteht in der systematischen Übung von Verhaltenstechniken, die das Beziehungsverhältnis verbessern^, dotu konfliktärmer gestalten sollen,

Beispiele für solche Techniken sind? das Verbalisieren und offene Äussern von Gefühlen,, Verhaltensregeln mit dem Partner aushandeln etc.

2o Selbständig Kontakte zu fremden, nicht-drogengebrauenden Personen herstellen können

Im Verlauf der Drogenkarriere haben sich die Kontakte der meisten Drogenabhängigen fast ausschliesslich auf die 'Fixer der Drogenszene" eingeschränkt* Alte Freundschaften sind abgebrochen5, neue Freundschaften zu nicht»drogengebrauchenden Personen wurden nicht mehr aufgebaute

In diesem Teil des Trainingsprogramms lernen die Klienten, zunächst leichtere Kontakt Situationen wie z<,B₀ eine fremde Person ansprechen 5, zu bewältigen; später wird auch hier der Schwierigkeitsgrad langsam und schrittweise gesteigert.

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Das Ziel des Kontakttrainings besteht darin, dass der Klient lernt, sich selbständig einen neuen, nicht-drogengebrauchenden Freundeskreis aufzubauen„

3. Berechtigte Ansprüche und Forderungen durchsetzen können

Sich gegenüber Arbeitskollegen, Vorgesetzten aber auch fremden Personen durchsetzen und auf seinem Recht bestehen können, ohne dabei aggressiv zu werden, fällt den meisten Klienten sehr schwer. Misserfolge in diesem Problembereich sind oftmals Auslöser für einen Rückfall,

4„ Misserfolge und BelastungsSituationen bewältigen können

In diesem Bereich sind Drogenabhängige am stärksten rückfallgefährdet.

Für die meisten Rückfälle sind Misserfolge oder das Versagen in BelastungsSituationen verantwortlich,

Beispiele dafür sind? Einstellungsgespräche₉ in denen der Klient auf seine Drogenvergangenheit angesprochen wird und die Eignung für die Arbeit angezweifelt wird oder Misserfolge in Prüfungen etc„

In dieser Phase kommt besonders die wichtige Funktion des Therapiehelfers zum tragen, nämlich Massnahmen des Trainingsprogramms aus-serhalb der Therapiestunde fortzuführen.

Um diese wichtige Betreuungsaufgabe effektiv zu gestalten, nehmen die Therapiehelfer nach Abschluss ihrer Ausbildung einmal pro Woche Kontakt mit dem Therapeuten auf, um über den Verlauf der Betreuung zu berichten.

Darüber hinaus treffen sich alle Therapiehelfer 14-tägig mit dem Therapeuten, um über aufgetretene Schwierigkeiten mit dem Klienten zu berichten und um gemeinsame Lösungen zu erarbeiten.

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Ebenso finden regelmässige Treffen von Kontaktgruppe, Klienten und Therapeuten statt, wo über Möglichkeiten zur gemeinsamen Freizeitgestaltung gesprochen wird«,

2 „ 3.5. Nachsorgephase (Daue r ca.₀ 6 Monate)

An das Verhaltenstraining schliesst sich eine 6-monatige Nachsorgephase an» in der die Klienten in zwei einwöchigen "Auffrischungssitzungen" noch einmal intensiv nachbetreut werden«

Diese Sitzungen finden jeweils 4 und 8 Wochen nach dem Ende der Verhaltenstrainingsphase statt und dienen dazu, die vom Klienten noch nicht beherrschten Teile des Trainingsprogramms sowie eventuell neu aufgetretene Verhaltens Schwierigkeiten zu behandeln,, Ausser diesen beiden AuffrischungsSitzungen finden keine weiteren Kontakte zwischen Therapeut und Klient statt, ausser, der Klient wünscht dies ausdrücklich von sich aus»

Therapeut und Sozialarbeiter "blenden" sich in dieser Phase langsam aus der Betreuung der Klienten aus, während Therapiehelfer und Kontaktgruppe die weitere Betreuung der Klienten übernehmen»

Zur Messung des Therapieerfolgs werden, nach Beendigung der Therapie bei allen Klienten, soweit sie noch erreichbar sind, Nachkontrollen über die Drogenfreiheit durchgeführt„

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3,1, Das psychologische Entzugsprogramm

3,1.1, Die psychologische Vorbereitung des Klienten auf den körperlichen Entzug

Am Ende der Kontrollphase wird der Klient auf seinen körperlichen Entzug vorbereitet s, indem der betreuende Psychologe ihn über die Art, Dauer und Wirkung von EntzugsSymptomen und - bei stationär durchgeführtem Entzug - über die zu beachtenden Stationsregeln aufklärt»

Diese Vorbereitung hat sich als notwendig und hilfreich erwieseny da sie dazu geeignet ist, beim Klienten Ängste vor dem Entzug abzubauen und die Durchhaltefähigkeit zu erhöhen»

Zunächst wird der Klient über mögliche EntzugsSymptome aufgeklärt« (Dies ist besonders wichtig für Klienten,, die noch keinen körperlichen Entzug durchgeführt haben») Dabei werden folgende Symptome aufgezählts

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Daran schliesst sich die Information über die für alle Klienten geltenden Stationsregeln an. Zur Einhaltung dieser Regeln verpflichtet sich der Klient dem Psychologen gegenüber in Form eines schriftlich fixierten Verhaltensvertrages o

Werden diese Regeln nicht eingehalten, so hat das eine Verlängerung, des Klinikaufenthaltes bzw„ bei mehrmaligem Übertreten des Verbo--, tes eine sofortige Entlassung aus der Therapie zur Folge„

Im einzelnen haben die Stationsregeln - die_s wenn möglich,, auch vom Stationspersonal kontrolliert werden sollten - folgenden Inhalts

1₀ Der Klient muss sich beim diensthabenden Arzt oder bei der diensthabenden Stationsschwester/Pfleger beim Verlassen der Station - mit Orts- und Zeitangabe - abmelden,, (Das Verlassen des Krankenhauskomplexes ist grundsätzlich verboten»)

2 o Der Klient darf nur nach vorheriger Aufforderung durch den Arzt . oder Schwester/Pfleger das Arzt- bzw« Stationszimmer betreten„ da Klienten durch offene Arznei schränke und herumliegende Spritzen rückfallgefährdet sind,

3. Der Klient darf Besuch nur nach Absprache mit dem Therapeuten empfangen.

Mit den Klienten₉ die den Entzug ambulant durchführen, werden die speziellen Entzugsbedingungen (Medikation,, Ausgang etc₀) zusammen mit dem behandelnden Arzt und dem Psychologen festgelegt₀

siehe Anlage

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3ol₀2o Durchführung Verhaltenstherapeutischer Entzugsmassnahmen

Der Klient, der das Programm bis zur Entzugsphase durchlaufen hat_?hat damit schon einige Durchhaltefähigkeit bewiesen₉ indem er die Menge der vorher gespritzten Droge schrittweise reduziert und meist auf eine weniger starke Droge "umgestiegen" ist, z₀B₀ von Heroin auf ein Ersatzpräparat.

•

In der Entzugsphase wird diese Droge abrupt abgesetzt und damit gleichzeitig ein Verhaltensablauf unterbrochen, der bei manchen Klienten schon jahrelang und mit hoher Intensität und grosser Häufigkeit abgelaufen ist.

Die körperlichen Folgen, die diesen Entzugsprozess begleiten - und dessen Erscheinungsform und Behandlung im medizinischen Teil des Entzugsprogramms dargestellt sind - kann der Klient - teilweise sogar mit sehr wenig oder sogar ganz ohne medikamentös« Unterstützung -in einer Zeitspanne von 3-5 Tagen hinter sich bringen., Seine grösste Schwierigkeit besteht vielmehr darin, sein Drogenverhalten aufzugeben, was für ihn nicht nur den Verzicht auf den Drogenkonsum und das darauf folgende Rauscherlebnis bedeutet, sondern auch alle Kontakte zur Drogenszene und seinen "Fixerfreunden" abzubrechen v denen er sich - trotz vieler schlechter Erfahrungen- durch viele gemeinsame Erlebnisse und das Gefühl der Zusammengehörigkeit und des Akzeptiertwerdens mehr verbunden fühlt als seinen ehemaligen, nicht-drogengebrauchenden Freunden oder seinen Eltern, die meist mitverantwortlich für die Entstehung seiner Drogenabhängigkeit waren₀

Ausserdem hat der Klient mit seinem Drogengebrauch eine "bequeme" Technik gelernt, um damit schnell und zuverlässig jedem Konflikt und jeder BelastungsSituation durch einen "Schuss" zu entfliehen» Darin besteht ein wichtiger Grund für die oft sehr lange dauernde Abhängigkeit und die hohe Rückfallwahrscheinlichkeit«

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Die Entzugsphase selbst stellt für den Klienten schon eine solche Belastungssituation dar, in der er - zur Vermeidung des Rückfalls -neben der medizinischen Betreuung - auch psychotherapeutische Hilfe braucht.

In dieser Zeit stehen für den Klienten besonders das vermehrte Auftreten von Drogengedanken und -wünschen sowie das Fehlen von Verhaltensalternativen zu seiner Drogensituation als zu bewältigende Probleme im Vordergrund,

Dementsprechend besteht das Ziel, des psychologischen Entzugsprogramms darin, den Klienten in die Lage zu versetzen, sein.. Drogenverhalten - im Sinne des Abbaus von Drogengedanken und -wünschen -unter eigene Kontrolle zu bringen sowie mit Hilfe des Therapeuten Verhaltensalternativen zu seiner jetzigen Situation zu entwickeln und in dem Rahmen, in dem dies zu diesem Zeitpunkt schon möglich ist, auch durchzuführen»

Um dieses Ziel zu erreichen, wurde ein Selbstkontrollprogramm zusammengestellt (Feldhege, 1975), das therapeutische Indikationen, Beschreibungen und Durchführungshinweise zu mehreren Selbstkontrolltechniken enthält«,

Die Klienten lernen«, diese Selbstkontrollmassnahmen zum Abbau des bei ihnen während des Entzugs im Vordergrund stehenden Drogenverhaltens und zur Verhinderung von Rückfällen einzusetzen.

Im folgenden sollen zwei Selbstkontrollverfahren exemplarisch dargestellt werden?

l. Die verdeckte Sensibilisierung

Die Wirkungsweise dieser Selbstkontrolltechnik besteht darin, dass ein Störverhalten - in diesem Fall das Drogenverhalten - häufig mit einem unangenehmen Zustand verknüpft wird, nach einer bestimmten Zeit selbst unangenehm wird und daher seltener auftritt und im gün-

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stigsten Fall sogar ganz verschwindet«

In der verdeckten Sensibilisierung werden dem Klienten sowohl die Situationen, in denen das Störverhalten auftritt als auch die unmittelbar darauf folgende unangenehme Situation in der Vorstellung vorgegeben»

Nachdem der Klient diese Technik in mehreren Therapiesitzungen erlernt hat, kann er sie selbständig durchführen» Das hat den Vorteil , dass der Klient einmal unabhängig von der Therapiesituation wird, zum anderen diese Technik in allen kritischen Situationen und zu jedem Zeitpunkt anwenden kann,

2₀ Aufbau von Zukunftsplanung

Eine weitere Technik₉ die sich auf die Erarbeitung von Verhaltensalternativen zum Drogengebrauch richtet, wird ebenfalls in der täglichen Therapiesitzung mit dem Klienten durchgeführte

Der Aufbau von Verhaltensalternativen ist für den Drogenabhängigen besonders in den Bereichen Arbeit und Freizeit wichtig, da er während seiner Drogenkarriere häufig "verlernt" hat, regelmassig einer Arbeit nachzugehen und dort auch bei auftretenden Schwierigkeiten nicht sofort aufzugeben, ebenso wie in der Freizeit eigene Interessen zu entwickeln und sich selbst zu beschäftigen»

Die Technik besteht darin, mit dem Klienten zunächst eine Bilanz über sein aktives Verhaltensrepertoire zu den entsprechenden Bereichen aufzustellen, d.h. zu fragen, "was hast Du gelernt, was hast Du früher gemacht, was sind Deine Hobbies und Interessen" etc₀

Der nächste Schritt besteht darin, mit dem Klienten zu klären₉ was er gerne lernen und können möchte₀

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Nachdem Ist- und Soll-Zustand klar und möglichst konkret herausgearbeitet sind, wird mit dem Klienten für jeden Verhaltensbereich ein genauer Plan erarbeitet, in dem jeder Schritt zur Erreichung des Soll-Zustandes konkret beschrieben ist₀

Der Klient lernt durch diese Technik, seine Lage realitätsangemes-

sen zu sehen und sie in kleinen Schritten, die seinen Fähigkeiten

angemessen sind, in Richtung auf seine erwünschten Ziele zu ver-
ändern.

Die beiden hier dargestellten wie auch die anderen im Selbstkontrollprogramm zusammengefassten Selbstkontrolltechniken sollen dem Klienten helfen, besonders in der ersten Zeit nach dem Entzug einen Rückfall zu vermeiden»

Das auf die Entzugsphase folgende Verhaltenstrainingsprogramm soll den Klienten in die Lage versetzen, auch langfristig drogenfrei zu bleiben»

3.1.3, Informationsgespräch für Ärzte,, Schwestern und Pfleger

Um eine möglichst enge Zusammenarbeit von Psychologen, Ärzten, Schwestern und Pflegern bei der Durchführung der einzelnen Mass-nahmen zu gewährleisten, findet bei der Aufnahme des Klienten auf die Station ein einführendes Informationsgespräch für den Arzt und die betreuenden Schwestern/Pfleger durch den Psychologen statt.

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3,2„ Das medizinische Entzugsprogramm

3»2ol_|8 Die Aufnahme des Klienten auf die Station

Auf jeder Station sollte nicht mehr als ein drogenabhängiger Klient

behandelt werden»

Da dies aus belegungstechnischen Gründen oft nicht durchführbar

ist,, sollte der Arzt es jedoch unbedingt vermeiden, mehrere Klienten

zusammen auf ein Zimmer zu legen«

Durch gemeinsame Gespräche über Drogenerinnerungen und -erlebnisse

wird sehr schnell ein Rückfall aller Beteiligten ausgelöst,

Nach der Aufnahme sollte der Arzt mit dem Drogenabhängigen zusammen kurz die medikamentöse Behandlung sowie mögliche Komplikationen besprechen wie ZoB„ Apathie, Sehstörungen, Schwindelanfälle etc₀

Empfohlen wird dem Klienten, alle sechs Stunden eine Tablette zu nehmen. Es empfiehlt sich, nach dem Medikationsschema von Dr_. Daunderer vorzugehen (siehe Seite 21) und keinerlei zusätzliche Medikamente einzunehmen.

Der Klient sollte hier noch einmal darauf hingewiesen werden, dass der Entzug grundsätzlich auch ohne jegliche Medikation durchführbar ist.

Je weniger Tabletten der Klient zum Entzug braucht, umso höher kann seine Entzugsmotivation eingeschätzt werden»

Tage g B„

Ampheta

mi.ne ₉

Barbitu

rate,

oral

Opiate,

Alkohol

3 x 50 mg

C Aponal

forte

8h / 14h / 20h

1 x 50 mg abends

iR ) Drg₀ Aponal^-^ forte

Bei anfänglicher - entzugsbedingter - nächtlicher Schlaflosigkeit (die in schweren Fällen bis zu 14 Tagen nach dem Entzug andauern kann) empfiehlt es sich - wenn überhaupt - abend 12 Tropfen Theralene zu geben.

Bei Valium, Distraneurin oder besonders Valoren besteht

die Gefahr des Rückfalls bzw. des Umsteigens auf die Droge.

3,2₀3₀ Mögliche Komplikationen

Falls bei einem plötzlichen Entzug oder bei schweren Begleiterkrankungen eine Schocksymptomatik eintreten sollte, empfiehlt sich die Infusion eines Plasmaersatzpräparates und eine Überwachung auf einer Intensivstation. Bei einem Opiatentzug kann man zusätzlich mit

® METHADON

die Entzugssymptomatik sofort aufheben.

Unter 'needle freak¹ versteht man einen Drogenabhängigen₉ bei dem schon der Einstich der Injektionsnadel in die Vene - unabhängig davon, was für eine Droge oder ob überhaupt eine Droge in der Spritze ist - zu einem Rauscherlebnis führt_.

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3.3, Die klinische Überwachung eines Entzugs

3.3.1. Klinische Verfahren zur Basiskontrolle des Entzugs

Zur Basiskontrolle eines Drogenentzugs hat sich das Aufzeichnen der Pulskurve (dreimal täglich gemessen) bewährt. Die Pulsfrequenz steigt nach den bisherigen Erfahrungen je nach Droge (Opiate, Amphetamine, Alkohol, Barbiturate) und entzugsunterstützender Medikamentengabe glockenförmig von 80 auf 120 bis 160 Schläge pro Minute an und fällt nach einem Kurvenmaximum ebenso wieder ab (siehe Abbildung 1).

Bei einem Rezidiv fällt die Pulsfrequenz schlagartig auf Werte unter 80 pro Minute ab und steigt dann wieder langsam an. Schmerz- und Behandlungsmittel lösen allerdings den gleichen Effekt aus, daher sollte man sie weglassen.

Bei wiederholten Pulsmessungen lässt sich der Einnahme Zeitpunkt (Rezidiv) genau bestimmen.

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Dem behandelnden Arzt ist es bei exakt geführter Krankenkurve mit diesen Kenntnissen möglich, sicher zu entscheiden, ob ein Entzug durchgeführt wird, wenn auch die sichere Entscheidung über ein Rezidiv wegen der Störanfälligkeit nur über eine Urinkontrolle gefällt werden kann₀

Zusätzlich empfiehlt sich bei 'Fixern' eine tägliche Überprüfung der Injektionsstellen, eine Reduzierung der Blutabnahmen auf ein Mindestmasse keine Punktion der vom Patienten missbrauchten Venen und schriftliche Fixierung der vom Arzt hinterlassenen Injektions-stellen₀

3,_2₀3. Kontrolle der Drogenfreiheit durch Urinprobenanalysen

Bei jedem Klienten werden während der Entzugsphase zwei Urinproben gemacht. Der Zeitpunkt der Urinproben ist dem Klienten unbekannt und wird zu Beginn des Entzugs nur der Stationsschwester mitgeteilt.

Bei der Abnahme von Urinproben sollte man unbedingt die Urinabgabe auf der Toilette direkt überwachen, da sonst die Gefahr besteht, dass der Urin vom Klienten ausgewechselt wird»

Der Urin sollte im Stationszimmer möglichst kühl (Eisschrank) und höchstens einen Tag aufbewahrt werden, bis er in einem Spezial-labor (Gaschromatographie) untersucht wird«

3„3e3, Verhalten bei Rückfallverdacht und festgestellten Rückfällen

Erste Anzeichen dafür, dass sich ein Rückfall anbahnt oder schon geschehen ist, kann man oft daran feststellen, dass der Klient öfters die Station verlässt, ohne sich vorher beim Arzt oder der Schwester/Pfleger abzumelden«,

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Weiterhin bei einem plötzlichen Verschwinden der Entzugssymptome, oder wenn beim Klienten Drogenutensilien wie Säure, Löffel, Spritze, Kerze oder Medikamente etc. gefunden werden<,

Stellt der Arzt frische Einstichstellen fest, ist ebenfalls mit hoher Sicherheit ein Rückfall eingetreten. In diesen Fällen sollte nicht lange mit dem Klienten diskutiert werden, sondern möglichst schnell der betreuende Psychologe benachrichtigt werden und mit ihm zusammen der nächste Schritt beraten werden„

Name und Telefon-Nummer der betreffenden Psychologen sollen im Stationszimmer aushängen.

3o3c4_o Allgemeine internistische Untersuchung

Während des Entzugs sollte eine gründliche internistische Durchuntersuchung mit Laboruntersuchung (Australia-Antigen), Röntgen Thorax (Tbc) sowie eventuell Magenbreipassage und Leberblindpunktion durchgeführt werden.

Zusätzlich dazu empfiehlt sich eine gynäkologische bzw. dermatologische Untersuchung auf Lues, Gonorrhoe, Soor, Trichomonaden und Adnexitis.

Eine Gebiss Sanierung durch den Zahnarzt hat sich ebenfalls stets als notwendig erwiesen.

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1,Deutschsprachige Literatur zur klinischen Entzugsbehandlung jugendlicher Rauschmittelabhängiger

Daunderer, M, s Akute Intoxikationen»

Tafelserie als Beilage in der Med.Klin, , 1972, 1973, Nr. 31 - 43.

Daunderer, M. ; Akute Intoxikationen.

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Daunderer., M₀ und Weger; Erste Hilfe bei Vergiftungen«, Springer Verlag, 1975,

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Wissenschaft!. Verlagsgesellschaft, Stuttgart, 1967.

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Helmchen , H ₀ « Die Behandlung von psychiatrischen Notfällen mit

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Ins Therapiewoche 6, 1971, S„ 413 - 416.

Holzgreve_ , W. : Stationäre Behandlung Suchtkranker 1971 In: Arztl. Praxis 24, 1972, S₀ 2 - 8₀

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Wolpe, J._; Praxis der Verhaltenstherapie. Verlag Hans Huber, Bern, 1972,

Der Behandlungsvertrag

Der Behandlungsvertrag wird nach Überprüfung der Aufnahmekriterien durch den Therapeuten und nach der Entscheidung des Klienten» an dem Therapieprogramm teilzunehmen, von beiden Vertragspartnern unterzeichnet.

Der Verhaltensvertrag (Form A)

Dieser Verhaltensvertrag tritt mit Beginn der Kontrollphase in Kraft und wird für jede Therapiestufe neu vorgegebene

Die für diesen Teil des Therapieprogramms spezifischen Anforderungen, Aufgaben und Sanktionen werden zwischen Therapeut und Klient festgelegt und durch die Vertragsunterzeichnung besiegelt. Der Verhaltensvertrag (Form A) wird bis zur Beendigung der Entzugsphase vorgegeben.

Der Verhaltensvertrag (Form B)

Dieser Verhaltensvertrag gilt für die Verhaltens- und Nachsorgephase o

Die Vorgabe und das Festlegen der Vertragsbedingungen geschieht ebenso wie bei dem Verhaltensvertrag (Form A)₀

Die Anforderungen₉ die dieser Verhaltensvertrag (Form B) an das Verhalten der Klienten stellt, werden in etwa auf den zu bewältigenden Aufgabenbereich der letzten beiden Phasen des Therapieprogramms abgestimmt o

BEHANDLUNGSVERTRAG

Dieser Vertrag wird zwischen

Herrn, Frau.........................

und dem Mitarbeiter des Therapieprogramms

Herrn, Frau

geschlossen und gilt ab .....................................

für die Dauer des gesamten Therapieprogramms.

Vereinbarungen, die zusätzlich für einzelne Therapiestufen gelten, werden in den jeweiligen Stufenverträgen formuliert.

Herr, Frau .... o............................................

verpflichtet sich:

I. Von dem Termin ab, der zusammen mit dem Therapeuten festgelegt wird, drogenfrei zu bleiben. Die Drogenfreiheit wird durch regelmässige Urinproben überprüft.

Bei einem Rückfall gilt die Forderung, sofort einen Mitarbeiter des Programms telefonisch zu benachrichtigen und nicht zu den Gruppensitzungen des betreffenden Tages zu erscheinen.

Beim 1. Rückfall werden jeweils für den Einzelnen zusätzliche Massnahmen vereinbart.

Ab dem 2. Rückfall kann - bei Mehrheitsentschluss der Mitarbeiter des Therapieprogramms - der Ausschluss aus dem Programm erfolgen.

II. Sich am Therapieprogramm regelmässig und aktiv zu beteiligen.

III. Pünktlich zu den vereinbarten Behandlungsterminen zu erscheinen. Bei Verhinderung ist unbedingt ein Mitarbeiter des Programms vorher zu benachrichtigen.

Bei Nichteinhaltung der Verpflichtungen gilt folgendes:

a) Bei einer Verspätung von 5-10 Minuten sind DM 2,-

von 1O-2O Minuten sind DM 5,-

und von mehr als 20 Minuten sind DM 10,-

zu bezahlen.

b) Bei einem unentschuldigten Fehlen müssen DM 2O,- gezahlt
werden.

c) Beim zweiten unentschuldigten Fehlen erfolgt der Ausschluss
aus dem Programm.

Über die Verwendung des Geldes wird in gegenseitigem Einvernehmen in der Gruppe entschieden.

IV. Alle auftretenden Konflikte und Schwierigkeiten sofort und offen mit dem Therapeuten zu besprechen.

Der Vertrag wird geschlossen zwischen

Herrn, Frau .................

und dem Mitarbeiter des Therapieprogramms

Herrn, Frau .*«.....•••••*•*••«••»•«*••••«••<

und gilt für die Zeit vom .............. bis

Harr, Frau ...........*.........«............


	verpflichten sich zur Einhaltung folgender	Bei Nichteinhaltung der
	verpflichten sich zur Einhaltung folgender	Verpflichtungen gilt
	Bedingungen	Verpflichtungen gilt
	Bedingungen	folgendes
	T	folgendes
	T
Sc-	I. Zum regelmässigen und genauen Führen folgender Diagramme und Listen:
	II. Folgende Verhaltensvereinbarungen einzuhalten





	DU. Pünktlich zu den vereinbarten Behandlungsterminen zu erscheinen.
	IV. Regelmässig zur Arbeit bzw. zur Schule gehen. Bei auftretenden Schwierigkeiten, Kündigung der Arbeitsstelle oder Abbruch der Ausbildung» sofort einen
	Mitarbeiter darüber zu informieren.

J	Sind in dem folgenden Zeitraum alle Vertragsbedingungen erfüllt, erfolgt die Übernahme in die nächste Behandlungsstufe.